| 2024年6月13日9时40分许,金昌市金建众升建筑劳务有限公司劳务人员在金川化工新材料有限责任公司氯碱事业部氯化氢合成一期进行管道开孔打磨作业过程中,发生一起爆炸事故,造成1人死亡。
直接原因:事故调查组调查分析认定,造成此次事故的直接原因:一是化工新材料公司在改造项目实施前,未对3#合成炉作业管段与2#总管加装盲板进行物理隔离,以关闭阀门代替加装盲板,致使正在运行的2#、6#合成炉产生的合成气窜入作业管段,合成气中的氢气和外部吸入的空气形成爆炸性混合气体。二是劳务公司劳务人员于某某等人在未办理动火、高处、临时用电作业安全作业票,未确认管道内气体置换彻底的情况下,在3#合成炉作业管段违章进行管道开孔和打磨修孔作业,打磨过程中产生的能量导致管道内富集的爆炸性混合气体发生闪爆,并引发其它相连通管线相继爆炸。从开孔处泄放的爆炸能量将作业人员于某某击倒并造成创伤性休克,经抢救无效死亡。
金昌金川金川化工新材料有限责任公司“6·13”一般爆炸事故调查报告
2024年6月13日9时40分许,金昌市金建众升建筑劳务有限公司劳务人员在金川化工新材料有限责任公司氯碱事业部氯化氢合成一期进行管道开孔打磨作业过程中,发生一起爆炸事故,造成1人死亡。 事故发生后,金川化工新材料有限责任公司向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后,金昌市应急管理局组织人员第一时间赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),金昌市人民政府成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会参与的事故调查组,同时聘请化工安全领域专家提供技术支持。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、询问调查、资料调阅和现场监控视频分析,查明了事故经过、应急处置、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。事故调查组调查认定,金川化工新材料有限责任公司“6·13”一般爆炸事故是一起因作业现场不具备安全条件、人员违章作业、现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。1.金川化工新材料有限责任公司。金川化工新材料有限责任公司(以下简称化工新材料公司)成立于2012年7月,统一社会信用代码:916203005995152614。现有职工665人,内设5个管理室、下设3个事业部(中心)。2021年9月取得甘肃省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》,有效期至2024年9月20日,证号:(甘)WH安许证字〔2023〕金昌-002号。主要产品为氯乙烯、盐酸、氢氧化钠、氯等。主要负责人、安全管理人员均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》。2023年11月,被甘肃省应急管理厅确定为安全生产标准化二级企业。氯碱事业部是化工新材料公司下属生产事业部,现有职工256人,劳务人员167人。配备经理(兼党支部书记)1人,主管生产、设备、安全环保、技术副经理各1人。下设盐水班、电解班、合成班、综合维检班、中控班5个班组。2.金昌市金建众升建筑劳务有限公司。金昌市金建众升建筑劳务有限公司(以下简称劳务公司)成立于2016年10月8日,统一社会信用代码:91620300MA727MRL31。公司经营范围:建筑劳务分包。建筑业企业资质等级:施工劳务不分等级,证书有效期至2024年12月31日。安全生产许可证编号:(甘)JZ安许证字〔2018〕000483,有效期至2027年3月29日。目前,劳务公司下属有52支劳务施工队,劳务人员4194人,其中管理人员59人,专职安全管理人员2人。2024年1月,化工新材料公司与金川工程建设有限公司签订《氯碱事业部设备设施维护检修协议》,有效期限自2024年1月1日至2024年12月31日。维保范围为:化工新材料公司氯碱事业部一、二期的机械设备(包括动、静设备、特种设备、阀门等)、工艺管道(除已经外委的压力管道、特殊材质管道以外的所有管道)、电气设备(包括送配电线路、设备设施)等设备设施的维护检修等。2024年1月,化工新材料公司与金川工程建设有限公司维检修公司签订安全协议书。2024年4月,金川工程建设有限公司与劳务公司签订劳务分包合同,约定由劳务公司具体为维保工作提供劳务人员。化工新材料公司氯碱事业部氯化氢合成一期合成工序生产厂房呈矩形状,为露天五层框架结构,东西长约40m,南北宽约20m。由东向西依次设置了6台氯化氢合成炉(编号为1#至6#),单台合成炉设计负荷为116t/天。每台合成炉氯化氢合成气出口方向连接有三条出口管线,分别为氯化氢合成气送气总管(1#总管)、抽空置换总管(2#总管)和制酸总管(3#总管),6台合成炉共用一条抽空置换管线(2#总管)。事故发生在化工新材料公司氯碱事业部氯化氢合成一期合成工序3#、4#合成炉送恒信氯化氢气体改造项目(以下简称改造项目)施工作业现场。事故发生时,化工新材料公司氯碱事业部氯化氢合成一期合成工序2#(6月12日复产运行)、6#合成炉运行,生产运行状况正常。1#、3#(6月12日停产)、4#、5#合成炉停产。2024年5月10日,与化工新材料公司相邻的危险化学品生产企业甘肃金川恒信高分子科技有限公司为提高本企业副产品盐酸(20%-22%)的浓度,和化工新材料公司进行联系沟通,希望从化工新材料公司接一条管道为甘肃金川恒信高分子科技有限公司提供氯化氢气体。2024年5月13日,化工新材料公司副总经理苏某会同相关部室、氯碱事业部负责人在氯化氢合成一期现场召开工艺技术变更现场评审会,拟定将氯碱事业部氯化氢合成一期合成工序3#、4#合成炉作为配送氯化氢气体的配送炉。2024年5月20日,化工新材料公司完成氯化氢合成3#、4#合成炉给恒信送氯化氢气体管道配置变更相关审批及风险辨识评估。2024年6月5日,化工新材料公司氯碱事业部编制了《氯化氢合成工序3#、4#合成炉送恒信氯化氢气体改造施工方案》,并经化工新材料公司氯碱事业部、装备能源室、生产运行室、安全环保室等部门审核。施工期限:2024年6月5日至6月14日,计划工期7天。具体施工内容为:1.在3#、4#合成炉氯化氢气体出口管道(管径DN300)上开孔,开孔直径为200mm,开孔方向向上,开孔位置在合成炉氯化氢气体出口管道温度计(03TI-1207)北侧,即开孔后引出的氯化氢气体需经过温度计的测量。2.在3#、4#合成炉氯化氢气体出口管道开孔处正上方楼板上(合成炉框架二层顶楼板)开孔,开孔直径为220mm。3.在3#、4#合成炉氯化氢气体出口管道开孔处向上焊接管道(管径为DN200,材质为CPVC),向上穿过楼板后,加装管径为DN200的自动调节阀(衬四氟蝶阀)和管径为DN200的蝶阀(衬四氟)。4.在4#合成炉管道阀门加装完成后向西铺设管道至3#合成炉管道处用三通接头进行连接,将3#、4#合成炉氯化氢气体管道合并为DN200总管,加装DN200自动切断阀(衬四氟蝶阀)和DN200蝶阀(衬四氟)。5.在蝶阀西侧接入DN40氮气管道,在停止送气后对氯化氢管道进行吹扫置换。6.在氮气管道接入口西侧加装1个DN200止回阀,止回阀西侧安装压力表,并增加流量计。7.加装流量计后管道材质由CPVC改为玻璃钢(管径为DN200),继续向框架楼西侧铺设,铺设至框架楼西边后,继续向下铺设至与西侧管桥架(一层)齐平后向管桥架铺设,与预留管道进行碰头。8.氯碱事业部自动化工程部完成穿线管的配置、自动阀的安装及调试,压力表的安装及调试等相关工作。事发部位位于化工新材料公司氯碱事业部氯化氢合成一期合成工序二层平台上部3#合成炉氯化氢气体出口管道(南北走向)开孔处,开孔距离通往1#总管弯头处1.05m。现场一、二、三、四层平台及降膜吸收平台六处管道均有不同程度损毁,管道材质均为CPVC。现场勘查情况如下:二层平台上部3#合成炉氯化氢气体出口管道(管径为DN300)上有一直径约200mm的孔洞。该管道出口方向上有三个接口,分别连接1#总管(即DN700送氯化氢气体总管)、2#总管(即DN300抽空置换总管)、3#总管(即DN700制盐酸总管),3条总管均沿东西方向水平敷设,长度基本相同。现场管道布置与工艺布置图相符。1#总管全程贯通、完好无损。2#总管为1#-6#合成炉的共用管线,全程长为28m,连接有6根(对应6台合成炉)进气管、4根(其中3根分别对接3#总管三段制酸管道,东侧直通4#合成炉尾气吸收装置)排气管;西端管道约2m缺失,东端管道约1.8m缺失;同时,东端与4#合成炉尾气吸收装置连接的竖直管道约4m缺失。3#总管为制酸管道,每两台合成炉共用一个自然段,6台合成炉形成3个自然段,分别为3-1#总管、3-2#总管和3-3#总管;其中,中间管段3-2#总管(连接3#、4#合成炉)与2#总管一级降膜吸收连接的DN300管道在二层平台顶部两处弯头缺失约1.8m。三层平台4#合成炉尾气吸收一级降膜吸收连接的DN300管道两处弯头缺失,入口法兰出现裂纹。2#合成炉尾气吸收一级降膜吸收与二级降膜吸收连接的DN250管道竖直段距离三层平台1.5米处及平台顶部穿楼板处断裂。四层平台上2#合成炉尾气吸收二级降膜吸收入口DN250管道弯头缺失,竖直段缺失约2.5m。从现场监控视频判断,事发时氯化氢合成一期合成工序一层、二层、三层平台均有作业人员在作业。2024年6月13日8时17分许,化工新材料公司氯碱事业部门禁系统后台数据显示,劳务公司劳务人员于某某(带班组长)、刘某某、李某某等人陆续进入氯碱事业部生产区门禁口。8时25分许,化工新材料公司氯碱事业部综合维检班副班长郭某某组织召开班前会,进行班组安全教育,分配当天工作任务并交代注意事项。之后,于某某、刘某某、崔某某和李某某等人按照任务分工,到联合废水池维修废水泵注水管道。9时许,于某某带领本组刘某某、崔某某等人到达氯碱事业部氯化氢合成一期作业现场。随后,于某某、刘某某先后登上2层平台脚手架。于某某使用磨光机和曲线锯在3#合成炉氯化氢气体出口管道(以下简称作业管段)上切割管道开孔,刘某某在一旁辅助作业,崔某某在2层平台负责向于某某等递送工具和材料。9时40分许,于某某完成管道开孔,在往开孔处配管时发现开孔口径较小,刘某某将磨光机递给于某某修正开孔口径。刘某某在低头瞬间爆炸发生,冲击波将刘某某安全帽前的防护面罩震飞。刘某某起身看到于某某躺在脚手架竹跳板上。随后,刘某某爬下脚手架和崔某某一同呼叫求援。事故发生后,在氯化氢合成一期三层平台作业的其他劳务人员侯某某、曾某和附近赶来的作业人员一同配合将于某某从脚手架上抬下来,并用担架抬放至氯化氢合成一期一层东侧的空旷地带采取急救措施。随后,化工新材料公司及氯碱事业部相关人员陆续赶到事发现场,对氯化氢合成一期运行的2#、6#合成炉采取紧急停车措施。9时47分,化工新材料公司调度室拨打了金昌市中心医院急救电话。10时10分许,金昌市中心医院120救护人员赶到现场,将于某某送往金昌市中心医院进行抢救。 |